臺灣足以引領世界級精準醫學

整理/張玉圓

哈佛醫學院總醫院副教授張智威。
哈佛醫學院總醫院副教授張智威。

今日我們視為理所當然的醫學原理原則,多是由西方世界主導,以白種人為中心的研究所推導而來,全人類可以一體適用嗎?哈佛醫學院總醫院副教授張智威應工研院之邀,以「從醫學看種族與性別的偏差:建立亞洲人的醫學新標準」為題發表演說,認為臺灣具備足夠優勢,可以在下世代精準醫療脫穎而出。

全球醫療照護領域目前面臨最大的問題是,以歐美為中心,以白人為主,所發展出的醫學準則,未必適用亞洲、非洲、拉丁美洲等族裔。這個涉及醫學種族差異的議題,放眼全世界,只有極少數國家有能力解決,臺灣就是其中之一。

歐美醫學研究 主導全球200年

多年前我到葡萄牙出差,曾在旅館圖書室發現一本1840年的古籍,雖然看不懂葡萄牙文,但很確定它是一本醫學教科書。這本古籍反映出一個現代醫學亟待解決的現象,那就是過去兩百年的醫學研究,絕大多數都來自歐美。這會造成什麼問題?

我來舉幾個例子,首先是乳癌篩檢。2016年美國官方的乳癌篩檢原則建議,女性在50歲前無須進行篩檢;然而,我與日本、墨西哥、臺灣醫生交流的過程中發現,這幾個國家都是從40歲就提供乳癌篩檢。於是我決定針對美國的乳癌病人進行種族分析,結果發現,只有白人是遲至60歲才出現罹患乳癌的高峰,黑人、西裔、亞裔都是40歲之後就出現高峰。

根據這個結果,我在2018年於《JAMA外科醫學期刊》發表論文,指出亞洲女性被診斷乳癌的年齡大多落在45到50歲,比白人女性足足早了10年。換言之,如果按照美國衛生當局的建議,依白人的罹病曲線而斷定50歲前不須篩檢,其他種族的女性就會錯失黃金篩檢年齡。

乳癌篩檢及DVT 也有種族偏誤

另一個例子是深層靜脈血栓。在美國,幾乎所有重大手術之前,都須強制進行深層靜脈血栓(DVT)預防措施,即服用抗凝血藥物;這是因為白人在手術期間併發DVT的比率較高。不過,亞洲如日本、臺灣、印度均未要求病患服用預防DVT藥物,理由是亞洲人發生DVT的比率只有白人的一半,不但不一定像白人那樣需要服藥來預防血栓風險,貿然服藥反而有可能會導致流血不止。這個例子再次證明,西方醫學奉為圭臬的指導原則,可能危及亞裔病患。

科學上的謬誤,對社會層面的影響何其大。近幾年,美國做了許多社會不安的研究,認為造成不安的一大原因是「差異」(Disparity),包括歧視、偏見等等。但我認為還有一個很嚴重的問題,那就是醫學研究上代表性的缺失,往往無形中傷害了非主流種族的病人,是另一種Disparity,上述的乳癌和DVT都是很好的例子。

佛明罕研究計畫(Framingham Study)是美國一項歷史悠久的醫學研究,許多現行醫療上的指導原則,都來自這個研究,例如如何控制血壓、如何預防心臟病等。儘管這項研究聲譽斐然,但它的源起同樣也是以白人為主。1948年,為了解決心血管疾病高罹患率的問題,美國政府選定麻州南方小鎮佛明罕,採樣當地5,000名民眾,進行長期觀察,以判定心血管疾病的風險因子。我敢保證,在那個年代,採樣的民眾中肯定沒有一個亞洲人。事實上,佛明罕計畫衍生出的某些推論,例如服用阿斯匹靈可預防心臟病,近年已被質疑準確性以及安全性。

闌尾炎治療 抗生素還是手術?

我在約翰霍普金斯醫學院(The Johns Hopkins Hospital)服務期間,也見證了現代醫學準則並非牢不可破。大家都知道,約翰霍普金斯以先進醫學聞名,每年吸引來自全世界的病患;一旦涉及緊急手術,例如急性闌尾炎手術,我們主要還是服務醫院周邊的病患。約翰霍普金斯醫學院位在巴爾的摩,擁有廣大的黑人病患。我當時觀察到一個很有趣的現象,就是我們醫院幾乎沒有動過闌尾炎手術。這是因為黑人患闌尾炎的機率比較低嗎?那在亞裔居民為主的加州的情況又是如何呢?

我們分析了加州病患的數據發現,亞洲人和黑人一樣,得到闌尾炎的機率只有白人的一半。一般而言,闌尾炎標準療法通常是手術割除,避免它發展成「穿孔性闌尾炎」。這不禁讓我好奇,既然非白種人的闌尾炎發生機率比較低,是不是疾病嚴重程度也不一樣呢?說不定非白種人的急性闌尾炎用「非手術」的方式會更恰當,也可以避免多挨一刀。

事實上,不動手術而改採抗生素來治療闌尾炎,並非創新作法,早在50年前的冷戰時期就出現過。當時美軍的潛艦官兵得到闌尾炎,無法及時後送治療,便在潛艦內動手術,結果10分鐘的簡易手術演變成4個小時,讓潛艦醫官很頭大,後來索性改採抗生素治療,發現效果還不錯。50年後的今天,我們也在加州找到足夠的病例數據來佐證這點。我們追蹤採抗生素治療的非穿孔性闌尾炎病患,一段時間之後,僅1成因再度併發闌尾炎而回診,其中僅3%是較嚴重的穿孔性。加州的數據證明了一點:避免一般闌尾炎發展成穿孔性闌尾炎,不見得要採取侵入式治療。

還有許許多多的證據足以說明,精準醫學須依不同需求量身訂做,不能一概採行既定的主流論述。比方說,牛乳是否健康,應考慮不同種族的乳糖不耐症問題;又如白血球指數反映身體的發炎狀況,但黑人的白血球指數普遍較低,因此不宜採用白人的標準來判定是否發炎。凡此種種,都應列為推動精準醫學時的種族差異,詳細予以區分。

ICT、健保、多元種族 臺灣獨領風騷

全球都在追求精準醫學,讓人類健康和生活品質更上層樓;然而這個世界需要更多元的病例、更多元的科學家、更多元的醫學研究。西方世界只能做到白種人的精準醫學,他們做不到亞洲人的精準醫學。即便像美國這樣種族多元的國家,亞裔人口只有5%或1,500萬人,比臺灣的人口還少,根本不可能有足夠的病例數據來發展亞洲精準醫學。

也就是說,發展亞洲精準醫學並不容易,但臺灣是少數有能力參與競逐的國家。這歸功於幾個得天獨厚的條件,首先是多元族群,從原住民、漢族、閩客到新住民,臺灣擁有不同族群的樣本。其次,資訊產業發達,科技能量足以建立相關研究;第三、臺灣的健保資料庫,包括電腦斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)等數10億張影像,若能透過AI處理,可歸納出比教科書更好的指導原則。此外,臺灣的民主自由,讓它的研究成果在國際上更有可信度。

具有全球格局的在地醫學研究

擁有如此優異的條件,臺灣應該利用科學來講臺灣的故事,甚至進一步講亞洲的故事。放眼全球,目前最缺乏的就是非歐美的科學聲音,這是一個大好的機會,讓臺灣提出自己的命題,從事特色的研究,打造符合亞洲人需求的精準醫學。我們的研究層面,不應只限於基因和病理,還要包括行為面及文化面。

舉例來說,相對於西方推崇的地中海飲食,臺灣可研究臺版的健康飲食,例如苦茶油及在地蔬果;又如歐美研究咖啡,我們可以研究喝茶的好處。西方國家習慣上健身房或慢跑,我們可以發表太極拳或公園運動有益健康的研究報告;另外,坐月子文化對母親和新生兒的好處也很值得撰寫更多論文來探討。

我計畫在哈佛成立一個研究中心,與臺灣的專家合作,發展專屬亞洲人的精準醫學。哈佛的強項是訓練意見領袖,指出趨勢、掌握宏觀全貌,進而提出倡議、向各方行銷。我認為臺灣擁有足夠的實力。不過臺灣人往往太過謙虛,只要假以訓練,就能打造出具全球格局的臺灣理念,向各國推廣。如果我們能做到這點,相關應用以及商機將不勝枚舉,例如專為亞洲女性打造的乳癌篩檢程序、適合亞洲人的管灌食物、甚至臺灣長輩在即時通訊群組中互傳的早安圖,都可以成為群體治療的商機。

發展專屬亞洲的精準醫學,這是一個世界級的問題,臺灣的醫療體系已經把本土病人照顧得很好,未來透過研究,臺灣有條件也有能力進一步向外擴展,照顧全球的亞洲人;最近經常聽到「Taiwan Can Help」,事實上應該是「Taiwan Is Helping」,因為臺灣所擁有的資源,早就足以造福許多人,我有信心,臺灣能夠做到世界級水準的亞洲精準醫學,造福全世界的亞洲人。

文章轉載自工業技術研究院工業技術與資訊月刊

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